L'adolescenza occupa una posizione cerniera determinante fra le due riattivazioni massicce di rimosso utero-infantile costituite dalla crisi pubertaria e dalla crisi schizoide che va dai diciotto ai ventidue anni. Radicandosi durante la crisi pubertaria e prolungandosi nella crisi schizoide, l'adolescenza partecipa pienamente della e alla conflittualità edipica e pre-edipica in risorgenza. Ancor più, consiste in un inquieto e spossante tentativo di arginamento e di risoluzione del fermento pulsionale aggressivo e sessuale che caratterizza il passaggio all'età adulta. Si tratta in realtà di un lungo e doloroso lavoro di lutto di cui vorrei rilevare alcuni aspetti, utili per comprendere la psicobiopatologia dell'anoressia e della bulimia. Questo lavoro di lutto suppone:

1. Una rinuncia alla dipendenza fusionale, generalmente reciproca e ambivalente dalla madre e dalla famiglia.
2. Una rinuncia all'autarchia narcisistica, all'immagine ideale e ipercontrollata di un io-corpo onnipotente.
3. Una rinuncia alla complicità sfinterica con la madre e al controllo sadomasochistico sugli oggetti parentali e da parte loro.
4. Una rinuncia al polimorfismo perverso, ai soddisfacimenti egoistici e alle voluttà gelose legate al principio di piacere, che deve ormai adattarsi al principio di realtà rimettendo in causa la sopravvivenza, la sicurezza, il riconoscimento-appartenenza.
5. Una rinuncia al bambino-pene divenuto Edipo re e un superamento dell'angoscia di castrazione che va nel senso del lavoro di sostituzione.

La riattivazione edipica e pre-edipica, la genitalizzazione e le sue conseguenze psicobiologiche, il lavoro di lutto e il suo recupero hanno un’influenza decisiva sulla strutturazione dell'identità psicocorporea e indicano chiaramente che una soluzione nevrotica, e persino psicotica, ai conflitti adolescenziali non è per nulla aleatoria, ma può esserne la risultante logica.

L'anoressia e la bulimia sono espressioni di una patologia tipo dell'adolescenza, vale a dire di una psicobiopatologia che si inscrive in una catena ripetitiva inconscia che ha inizio durante la vita utero-infantile, si riattiva alla pubertà e si organizza nevroticamente al livello preconscio in rapporto alle vicissitudini psicogenitali, alle esigenze pulsionali della famiglia e alle costrizioni psicosociali. Si tratta di una patologia dell'identità psicocorporea che rientra nel quadro psicosomatico della teoria delle nevrosi. Le denominazioni semplici di anoressia e di bulimia sono nosologicamente più corrette dal punto di vista psicoanalitico di quelle di "anoressia mentale" e di "bulimia nervosa" tratte dalla psichiatria del XIX secolo e, soprattutto, di quelle moderne di "disordine nutrizionale" o di "disturbo del comportamento alimentare", che tendono a fissare il polo d'interesse clinico sulla funzione nutritiva la quale, in realtà, è puramente simbolica e costituisce molto spesso un sotterfugio.

L'anoressia e la bulimia sono sindromi intimamente legate, e certi loro aspetti si confondono, si sovrappongono o si succedono nel tempo. Basti pensare al loro fondo comune anoressico, alle spinte bulimiche dell'anoressico, ai vomiti anoressici del bulimico e alla loro evoluzione nevrotica sovente composita e mascherata. L'anoressia e la bulimia hanno una psicopatogenesi simile che consiste in una strutturazione deficitaria e conflittuale dell'identità psicocorporea. Per esplicitare questa patogenesi, ricorro alle tre coppie di opposti esistenziali: dipendenza-mancanza, controllo-perdita di controllo e pene-assenza di pene. Lo schema di analisi secondo queste tre coppie migliora la prospettiva ontogenetica un po' troppo stratigrafica degli stadi freudiani e ha il merito di prolungarla fino alla fine dell'adolescenza. Inoltre, questo schema presenta il vantaggio di essere semplice, fedele all'elaborazione associativa dell'analizzato e utile all'analista in quanto direttamente esplicativo della clinica, ma, allo stesso tempo, dotato di sufficiente complessità per rendere conto dell’intrico dei processi in gioco.

Innanzitutto, queste tre coppie di opposti hanno la stessa origine che è triplice: affettiva, poiché si ricollegano alla coppia primordiale amore-odio; dinamica, poiché l'amore e l'odio sono i coefficienti d'affetto legati alle due componenti della pulsione di morte-di vita; strutturale, poiché la pulsione di morte-di vita procede dall'incompatibilità tra i due componenti strutturali fondamentali che sono il vuoto e l'energia.

Naturalmente, dal punto di vista dello sviluppo utero-infantile, queste tre coppie conservano le caratteristiche della loro origine: prolungano la pulsione di morte-di vita mettendo in gioco le pulsioni aggressive e quelle sessuali; ripetono l'amore e l'odio sia direttamente, sia cumulandoli nell'ambivalenza, sia ancora combinandoli in affetti più complessi come l'egoismo, la gelosia, la colpevolezza o la vergogna; per quanto riguarda i parametri della struttura, li mimano in maniera rigida e spesso grottesca alternando psichicamente e somaticamente il vuoto e il pieno. Si capisce perciò che queste coppie stiano al cuore dell'intimità psicobiologica del feto-bambino in sviluppo, e che il personaggio centrale ne sia la madre. Per quanto riguarda il loro funzionamento, se ogni coppia è piuttosto specifica di uno stadio particolare dell'ontogenesi (dipendenza-mancanza per lo stadio iniziatico-orale, controllo-perdita di controllo per lo stadio anale e pene-assenza di pene per lo stadio fallico), le tre sono in interazione costante sin dalla vita intra-uterina, si ritrovano a ogni stadio e si articolano attraverso tutti gli stadi per confluire in Edipo-castrazione. 

Alla pubertà, queste tre coppie di opposti fanno parte della riattivazione massiccia del rimosso ontogenetico e svolgono un ruolo importante nel lavoro psichico che ha luogo durante l'adolescenza; il loro ruolo è tanto più importante in quanto non agiscono soltanto come ritorno del rimosso e derivati dell'inconscio, ma anche come vissuto attuale che fa parte dell'informazione psiconeurobiologica ordinaria del preconscio a partire dalla vita di relazione di ogni giorno.

L'articolazione ontogenetica di queste tre coppie di opposti permette di tracciare fino al loro affioramento adolescenziale quattro linee di forza, attorno alle quali si organizzano la dinamica e l'economia aggressivo-sessuali dei bisogni-desideri esistenziali e si struttura l'identità psicocorporea. Le chiamo le quattro linee di forza transgenetiche, che sono:

1. la sopravvivenza;
2. la sicurezza, che implica il soddisfacimento dei bisogni funzionali secondo un ritmo che assicuri la loro interiorizzazione in desideri, la nascita e lo sviluppo dello psichismo;
3. il riconoscimento-appartenenza, che implica l'accettazione del bambino e dell'adolescente come persona nella sua interezza, dapprima e soprattutto dalla madre, poi dal padre, dalla famiglia all'interno del gruppo umano;
4. il potere, che implica il soddisfacimento dei bisogni-desideri di potere fino ai bisogni-desideri del potere.

Sulla base delle tre coppie di opposti e lungo le quattro linee di forza transgenetiche, l'anoressia e la bulimia si strutturano nevroticamente durante la vita utero-infantile, quindi si modellano e si attualizzano nel corso dell'adolescenza. Il personaggio chiave di questa organizzazione nevrotica è la madre, con la quale il bambino-adolescente intrattiene una relazione fondamentalmente e invariabilmente ambivalente e conflittuale, anche se il conflitto non appare sempre a prima vista dato che gli affetti scambiati possono andare dall'amore più incondizionato all'odio più accanito. Schematicamente, la psicopatologia dell'anoressia e della bulimia si risolve in tre sequenze equazionali:

Primo: il bambino (adolescente) – seno della madre in dipendenza-mancanza.

Secondo: il bambino (adolescente) – sfintere della madre in controllo-perdita di controllo.

Terzo: il bambino (adolescente) – pene della madre in pene-assenza di pene.

In condizioni fisiologiche, queste sequenze equazionali funzionano in maniera elastica, sia linearmente sia nella loro articolazione transgenetica; la plasticità lineare delle coppie di opposti fa sì che si passi da un polo all'altro liberamente, gradualmente e in entrambi i sensi; allo stesso modo, la loro plasticità transgenetica assicura un collegamento fluido e progressivo da una coppia di opposti all'altra attraverso gli stadi di sviluppo utero-infantile.

Al contrario, nell'anoressia e nella bulimia, troviamo globalmente una rigidità insita nella dinamica di queste sequenze equazionali, che sono perciò in equilibrio conflittuale, se non in rottura di equilibrio; linearmente, il passaggio da un polo all'altro di una coppia di opposti si produce con una transizione brusca o una frattura; l'articolazione transgenetica delle sequenze equazionali può parimenti subire rotture per l'effetto di annullamento di un polo sull'altro, ma procede soprattutto per blocchi cumulativi dovuti alla condensazione di due o più poli in sovraccarica.

Riprendiamo sotto questa angolazione ognuna delle tre coppie di opposti nella loro sequenza equazionale corrispondente.

1. Per quanto riguarda la dipendenza-mancanza, la relazione madre-bambino (adolescente) costituisce un'entità trasformazionale chiusa, nella quale il bambino-adolescente è ripetitivamente invaso-soffocato e rifiutato-abbandonato. Questa entità trasformazionale tende ad auto-mantenersi per feedback positivo indotto da una madre possessiva in regressione iniziatico-orale. Un tale maternage basato sul doppio legame fa succedersi senza ritmo o in maniera ritualizzata rimpinzamenti, esplosioni affettive, privazioni, frustrazioni... e crea delle interferenze nei soddisfacimenti adeguati dei bisogni, nella loro interiorizzazione in vissuti psichici e nella loro organizzazione in oggetti inconsci e preconsci da cui prendono vita lo psichismo e il mentale. Si capisce così che l'anoressia e la bulimia si presentino innanzitutto come una patologia del desiderio a tutti i livelli: il non rispetto dei bisogni e l'inadeguatezza del loro soddisfacimento conducono alla vacuità dei desideri e dei loro derivati; da cui la povertà onirica, fantasmatica, sessuale (anche masturbatoria), passionale, immaginativa, ideativa, decisionale... e i sentimenti di insoddisfazione cronica, di insicurezza, di mancanza di autostima, di autosvalutazione e di colpevolezza. Dal punto di vista transgenetico, la coppia dipendenza-mancanza tende a fare blocco con le altre due coppie nel senso di dipendenza-controllo da una parte, e di mancanza-perdita di controllo-assenza di pene dall'altra, vale a dire globalmente nel senso della castrazione. Questa, a sua volta, porta con sé un sentimento di fragilità, come anche di nullità e di vergogna.
   Una strutturazione nevrotica della coppia dipendenza-mancanza può favorire lo sviluppo di una sindrome abbandonica, caratterizzata dalla triade insicurezza fondamentale, angoscia autosvalutativa e aggressività vorace. Questa sindrome può a sua volta fungere da trampolino alla depressione come anche alle nevrosi tossicomaniacali. Un altro destino patologico di questa coppia è la predisposizione alla conversione isterica, nella quale la trasposizione somatica del conflitto psichico riconduce di fatto i desideri inconsci e la loro realizzazione problematica alla zona corporea a partire dalla quale i bisogni ontogenetici e il loro soddisfacimento erano stati interiorizzati.
2. Per quanto riguarda il controllo-perdita di controllo, la relazione madre-bambino (adolescente) costituisce un'entità sfinterica chiusa nella quale il bambino-adolescente è controllato in maniera compulsiva e sadomasochista. Questa entità sfinterica tende ad auto-mantenersi per feedback positivo indotto da una madre rigida in regressione cloacale. Il bambino-adolescente sviluppa poco a poco una rigidità dei due poli e un sistema di difese estremamente potente per tentare di circoscriverli tramite l'isolamento o di negarli tramite l'annullamento retroattivo. Può anche arrivare a erotizzare il controllo e la perdita di controllo, che diventano fonti di piacere sessuale, di orgasmo o di estasi. Giunge così a un controllo estremo o a una negazione radicale delle aperture corporee (incluse quelle sensoriali), delle funzioni fisiologiche, dell'intero corpo nelle sue espressioni affettive, aggressive e sessuali, della sua attività, del suo ambiente e delle sue relazioni. Allo stesso tempo, il passaggio da un polo all'altro si fa brutalmente, a scatti improvvisi, ma può anche bloccarsi in uno stato di tetania o di fibrillazione, intrappolato fra la necessità irreprimibile di controllare e il timor panico di perdere il controllo: è l'ossessione, il dubbio angosciante, l'inibizione psicomotoria e la sua scappatoia nella coazione a ripetere. Dal punto di vista transgenetico, la coppia di opposti tende a estendere il controllo sulla dipendenza-mancanza e ad amalgamare il polo perdita di controllo alla mancanza e all'assenza di pene, facendoli così confluire nella castrazione.

In questo quadro si possono riconoscere i principali segni clinici dell'anoressia e della bulimia. Dal canto suo, in effetti, l'anoressia è caratterizzata da:

1. 1. un rifiuto volontario e controllato di mangiare, di alimentarsi. La funzione nutritiva dell'alimentazione è annullata anche se, paradossalmente, il cibo e il corpo diventano il solo polo d'interesse psicosessuale; la perdita di appetito è molto rara e la sensazione di fame controllata è erotizzata fino a diventare orgasmica; gli eventuali accessi bulimici sono annullati retroattivamente con il vomito o altri tipi di evacuazioni.
   2. Un rifiuto di mantenere un peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. Questo rifiuto è legato alla paura tormentosa di ingrassare e a un'anosognosia, cioè una negazione del carattere patologico della magrezza; l'immagine corporea profondamente perturbata può essere erotizzata anche in caso di cachessia.
   3. Un'amenorrea, che è sovente il primo segnale della malattia e accompagna un disturbo globale dell'identità sessuale, un rifiuto più o meno camuffato ed erotizzato della femminilità adulta e del desiderio di procreare.

Per ciò che riguarda la bulimia, la psicobiopatogenesi di fondo è identica. In effetti, ritroviamo:

1. 1. una negazione della funzione nutritiva dell'alimentazione e un controllo rigoroso del cibo al di fuori delle crisi bulimiche, vissute come perdite di controllo compulsive, solitarie, ritualizzate, a carattere orgiastico e distruttivo che comportano panico, sentimento di disgusto, vergogna, colpa, disperazione... da cui la necessità di annullarle con il vomito, che dà un sollievo passeggero e anche un godimento sessuale.
   2. Un controllo drastico del peso corporeo e la paura tormentosa di ingrassare da cui il ricorso, a parte il vomito, a digiuni o diete severe, esercizi fisici intensivi, ecc.
   3. Un'amenorrea o altre irregolarità del ciclo mestruale che accompagnano un disturbo globale dell'identità sessuale, caratterizzato da un rifiuto della femminilità adulta e un gusto per l’androginia.

Infine, a proposito della strutturazione nevrotica sistematizzata della coppia controllo-perdita di controllo, si comprende da quanto precede che possa condurre alla nevrosi ossessiva o a una delle sue varianti minori come la nevrosi di carattere. Nel caso particolare in cui l'isolamento della perdita di controllo così esacerbata dovesse fallire, la patologia si orienterebbe piuttosto verso la nevrosi fobica, o comportamenti maniacali o maniaco-depressivi.

3. Per ciò che riguarda il pene-assenza di pene, la relazione madre-bambino (adolescente) costituisce un'entità fallica chiusa. La parola "fallico" significa e traduce alla lettera (e non soltanto simbolicamente) lo stato di fatto psicobiologico che vivono il bambino e la madre durante tutto il periodo utero-infantile e che tende ad auto-mantenersi tramite un feedback positivo: essere-non essere il pene, che ricalca avere-non avere un pene. In effetti, da un lato il bambino è il pene della madre: è stato desiderato e concepito come tale, si sviluppa nel pene interno della madre costituito dall'utero, è partorito come un pene, comincia il suo sviluppo infantile in totale fusione peniena con lei e lo termina con e nel desiderio edipico di incesto. È ciò che chiamo la "teoria peniena", dove la parola "teoria" ha lo stesso senso di quello impiegato da Freud nelle "teorie sessuali infantili". Ma, dall'altro lato, la madre non ha un pene; il vissuto ripetitivo di assenza del pene nella madre, che chiamo "castrazione primaria", costituisce un trauma profondo poiché l'equazione è semplice e diretta: se mia madre non ha un pene, io non esisto; equazione esistenziale che sancisce l'ingiustizia fondamentale, l'insicurezza totale, il non-riconoscimento e la non appartenenza assoluti, l'irrimediabile impossibilità dell'indispensabile potere, tutti sinonimi di castrazione e, in definitiva, di morte. La minaccia, l'angoscia e la paura della castrazione costituiscono il principale nucleo inconscio dell'anoressia e della bulimia. Questo nucleo ha un'incidenza diretta sullo sviluppo dell'identità sessuale e, al momento della genitalizzazione, si manifesta con un rifiuto della femminilità (delle forme femminili, delle mestruazioni, della gravidanza, dello status psicobiologico di donna matura), la paura-vergogna-disgusto della sessualità (in particolare della penetrazione e, a gradi diversi, della masturbazione), uno pseudo-ideale di purezza e perfezione morale. La paura e l'inibizione del desiderio sessuale possono condurre a una vera anoressia genitale, fantasmatica e relazionale.

Per riassumere: l'anoressia e la bulimia sono sindromi transgenetiche che si inscrivono in una nevrosi mista in cui il cibo è il pretesto orale per esprimere, con l'aiuto della meccanica anale, una conflittualità nucleare di natura fallica.

Dalla coppia pene-assenza di pene, dalla sua plasticità bipolare e dalla sua articolazione transgenetica con le altre due coppie dipende l'esito nevrotico della sindrome anoressica e bulimica. Se la coppia pene-assenza di pene ha un'ontogenesi relativamente poco conflittuale, che autorizza un Edipo-castrazione aperto su relazioni oggettuali adolescenziali globalmente gratificanti, il destino nevrotico delle coppie di opposti antecedenti può migliorare e il rischio di psicotizzazione può quasi certamente escludersi. Nel caso di una conflittualità intensa o di una rigidità della coppia pene-assenza di pene, che conduce a un Edipo-castrazione bloccato perfino nelle relazioni oggettuali sostitutive dell'adolescenza, la struttura nevrotica dipenderà dalla prevalenza patologica dell'una o dell'altra coppia di opposti antecedenti.

Vediamo così che l'anoressia e la bulimia sono sindromi nevrotiche più complesse di quanto possa sembrare. Sovente la loro evoluzione si risolve spontaneamente dal punto di vista dei sintomi specificamente alimentari, anche se la loro cronicizzazione in qualche forma mascherata non è rara. Ma il fondo nevrotico resta, con le sue ripercussioni più o meno problematiche e soprattutto con il rischio di trasmissione spesso inconscia di questa o quella sfaccettatura alla prole.

Quando le condizioni lo permettono, una psicoanalisi in sedute lunghe (o eventualmente una psicoterapia in sedute lunghe) è l'indicazione ottimale per via della sua tecnica allo stesso tempo flessibile, intensa e umana: 1) la continuità e la profondità associative assicurate dalle sedute quotidiane di tre ore rendono possibile l'ammorbidimento delle coppie di opposti a partire dalla loro base nucleare e senza intervenire frontalmente sulla sintomatologia comportamentale, cosa che evita lo spostamento dei sintomi e la stasi dell'angoscia e della colpa; 2) la separazione dell'analizzato dal suo ambiente familiare durante il lavoro analitico rompe "l'incollatura" alla madre e il suo feedback positivo ambivalente e sadomasochista; 3) lo studio minuzioso delle fotografie permette di constatare e di analizzare sul vivo la relazione madre-bambino (adolescente) e famiglia-bambino (adolescente), la strutturazione progressivamente conflittuale delle coppie di opposti e l'evoluzione dell'identità psicocorporea; 4) i pasti in comune la sera, al ristorante, umanizzano il transfert e situano le ripetizioni che possono suscitare in un contesto aperto alla loro ulteriore perlaborazione in seduta e dunque a una risoluzione più fisiologica della nevrosi.