L'adolescence occupe une position charnière déterminante entre les deux réactivations massives de refoulé utéro-infantile que constituent la crise pubertaire et la crise schizoïde des dix-huit à vingt-deux ans. Prenant racine durant la crise pubertaire et se prolongeant à l'intérieur de la crise des vingt ans, l'adolescence participe pleinement de et à la conflictualité œdipienne et pré-œdipienne en résurgence. Bien plus, elle consiste en une tentative inquiète et éprouvante d'endiguement et de résolution de ce bouillonnement pulsionnel agressif et sexuel. C'est en réalité un long et pénible travail de deuil dont j'aimerais relever quelques aspects utiles pour comprendre la psychobiopathologie de l'anorexie et de la boulimie. Ce travail de deuil suppose :

1. Un renoncement à la dépendance fusionnelle, souvent ambivalente et réciproque, de la mère et de la famille.
2. Un renoncement à l'autarcie narcissique, à l'image idéale et hypercontrôlée d'un moi-corps tout puissant.
3. Un renoncement à la complicité sphinctérienne avec la mère et au contrôle sadomasochiste sur les objets parentaux et de leur part.
4. Un renoncement au polymorphisme pervers, aux satisfactions égoïstes et aux voluptés jalouses liées au principe de plaisir, lequel doit désormais s'accommoder d'un principe de réalité remettant en cause la survie, la sécurité, la reconnaissance-appartenance.
5. Un renoncement à l'enfant-pénis devenu Œdipe roi et un dépassement de l'angoisse de castration se faisant dans le sens du travail de substitution.

La réactivation œdipienne et pré-œdipienne, la génitalisation et ses conséquences psychobiologiques, le travail de deuil et sa récupération ont une influence décisive sur la structuration de l'identité psychocorporelle et indiquent clairement qu'une solution névrotique, voire psychotique, aux conflits adolescentiels n'est nullement aléatoire mais peut en être la résultante logique.

L'anorexie et à la boulimie sont des expressions d'une pathologie type de l'adolescence, c'est-à-dire d'une psychobiopathologie s'inscrivant dans une chaîne répétitive inconsciente qui débute pendant la vie utéro-infantile, se réactive à la puberté et s'organise névrotiquement au niveau préconscient selon les vicissitudes psychogénitales, les exigences pulsionnelles de la famille et les contraintes psychosociales. Il s'agit d'une pathologie de l'identité psychocorporelle entrant dans le cadre psychosomatique de la théorie des névroses. Cette appellation simple est nosologiquement plus correcte du point de vue psychanalytique que celles d'« anorexie mentale » et de « boulimie nerveuse » issues de la psychiatrie du XIX siècle et surtout que celles, modernes, de « désordre nutritionnel » ou de « trouble du comportement alimentaire » fixant le pôle d'intérêt clinique sur la fonction nutritive qui est en réalité purement symbolique et très souvent subterfuge.

L'anorexie et la boulimie sont des syndromes intimement liés dont tel ou tel aspect se confond, se chevauche ou se succède dans le temps. Il n'est que de penser à leur fond commun anorexique, aux poussées boulimiques de l'anorexique, aux vomissements anorexiques du boulimique et à leur évolution névrotique très souvent composite et masquée. L'anorexie et la boulimie ont une psychopathogénie semblable qui tient en une structuration déficiente et conflictuelle de l'identité psychocorporelle. Pour expliciter cette pathogénie, je recours aux trois couples d'opposés existentiels : dépendance-manque, contrôle-perte de contrôle et pénis-absence de pénis. C'est un schéma d'analyse qui modifie la perspective ontogénétique par trop stratigraphique des stades freudiens et qui a le mérite de prolonger celle-ci jusqu'à la fin de l'adolescence. Ce schéma présente l'avantage d'être simple, fidèle à l'élaboration associative de l'analysé et utile pour l'analyste car directement explicatif de la clinique mais aussi porteur de suffisamment de complexité pour rendre compte de l'intrication des processus en jeu.

D'abord, ces trois couples d'opposés ont la même origine qui est triple : même origine affective puisqu'ils se rattachent au couple primordial amour-haine ; même origine dynamique puisque l'amour et la haine sont les coefficients d'affect liés aux deux composantes de la pulsion de mort-de vie ; et même origine structurelle puisque la pulsion de mort-de vie procède de l'incompatibilité qui existe entre les deux composants structurels fondamentaux: le vide et l'énergie.

Au point de vue du développement utéro-infantile, ces trois couples conservent bien sûr les caractéristiques de leur origine : ils prolongent la pulsion de mort-de vie en mettant en jeu les pulsions agressives et les pulsions sexuelles ; ils répètent l'amour et la haine soit directement, soit en les cumulant dans l'ambivalence, soit encore en les combinant dans des affects plus complexes comme l'égoïsme, la jalousie, la culpabilité ou la honte ; quant aux paramètres de la structure, ils les miment de façon rigide et souvent grotesque en alternant psychiquement et somatiquement le vide et le plein. On comprend dès lors que ces couples soient au coeur de l'intimité psychobiologique du foetus-enfant en développement et que le personnage central en soit la mère. En ce qui concerne leur fonctionnement, si chacun de ces couples d'opposés est plutôt spécifique d'un stade particulier de l'ontogenèse (la dépendance-manque spécifique du stade initiatique-oral, le contrôle-perte de contrôle spécifique du stade anal et le pénis-absence de pénis spécifique du stade phallique), les trois sont en interaction constante dès la vie utérine, se retrouvent à chaque stade et s'articulent à travers eux pour confluer dans Œdipe-castration.

A la puberté, ces trois couples d'opposés font partie de la réactivation massive du refoulé ontogénétique et jouent un rôle important dans le travail psychique qui a lieu pendant l'adolescence ; leur rôle est d'autant plus important qu'ils n'agissent pas uniquement comme retour de refoulé et rejetons de l'inconscient mais aussi comme vécu actuel inclus dans l'information psychoneurobiologique ordinaire du préconscient à partir de la vie relationnelle de tous les jours.
L'articulation ontogénétique de ces trois couples d'opposés permet de tracer jusqu'à leur émergence adolescentielle quatre lignes de force autour desquelles s'organisent la dynamique et l'économie agressive-sexuelle des besoins-désirs existentiels et se structure l'identité psychocorporelle. Je les appelle les quatre lignes de force transgénétiques ; ce sont :

1. la survie ;
2. la sécurité impliquant la satisfaction des besoins fonctionnels selon un rythme qui assure leur intériorisation en désirs, la naissance et le développement du psychisme ;
3. la reconnaissance-appartenance impliquant l'acceptation de l'enfant et de l'adolescent comme personne à part entière, d'abord et surtout par la mère, puis par le père, puis par la famille au sein du groupe humain ;
4. le pouvoir impliquant la satisfaction des besoins-désirs de pouvoir jusqu'aux besoins-désirs du pouvoir.

Sur la base de ces trois couples d'opposés et le long de ces quatre lignes de force transgénétiques, l'anorexie et la boulimie se structurent névrotiquement durant la vie utéro-infantile, puis se modèlent et s'actualisent au cours de l'adolescence. Le personnage clef de cette organisation névrotique est la mère avec laquelle l'enfant-adolescent entretient une relation fondamentalement et invariablement ambivalente et conflictuelle, même si le conflit n'apparaît pas toujours au premier abord vu que les affects échangés peuvent aller de l'amour le plus inconditionnel à la haine la plus farouche. Schématiquement, la psychopathologie de l'anorexie et de la boulimie se résout à trois séquences équationnelles :

Premièrement : l'enfant (adolescent) - sein de la mère en dépendance-manque.

Deuxièmement : l'enfant (adolescent) - sphincter de la mère en contrôle-perte de contrôle.

Troisièmement : l'enfant (adolescent) - pénis de la mère en pénis-absence de pénis.

Dans des conditions physiologiques, ces séquences équationnelles fonctionnent de façon souple, que ce soit linéairement que ce soit dans leur articulation transgénétique ; la plasticité linéaire des couples d'opposés fait que l'on passe d'un pôle à l'autre librement, graduellement et dans un sens comme dans l'autre ; de même, leur plasticité transgénétique assure un relais fluide et progressif d'un couple d'opposés à l'autre à travers les stades du développement utéro-infantile. Au contraire, dans l'anorexie et la boulimie, il existe globalement une rigidité dans la dynamique de ces séquences équationnelles qui sont donc en équilibre conflictuel, voire en rupture d'équilibre ; linéairement, le passage d'un pôle à l'autre d'un couple d'opposés se produit par basculement brusque ou par fracture ; quant à l'articulation transgénétique des séquences équationnelles, elle peut également subir des ruptures par effet annulateur de deux pôles mais elle procède surtout par blocs cumulatifs dus à la condensation de deux ou plusieurs pôles en surcharge.

Reprenons sous cet angle chacun des trois couples d'opposés dans leur séquence équationnelle correspondante :

1. Concernant la dépendance-manque, la relation mère-enfant (adolescent) constitue une entité transformationnelle fermée dans laquelle l'enfant-adolescent est répétitivement envahi-étouffé et rejeté-abandonné. Cette entité transformationnelle tend à s'auto-entretenir par feed-back positif au dépend d'une mère possessive en régression initiatique-orale. Un tel maternage en « double bind » fait se succéder sans rythme ou d'une manière ritualisée : gavage, débordements affectifs, privations, frustrations... et crée des interférences dans les satisfactions adéquates des besoins, leurs intériorisations en vécus psychiques et leur organisation en objets inconscients et préconscients donnant naissance au psychisme et au mental. On comprend ainsi que l'anorexie et la boulimie se présentent avant tout comme une pathologie du désir à tous les niveaux : le non-respect des besoins et l'inadéquation de leur satisfaction entraînant la vacuité des désirs et de leurs rejetons ; d'où la pauvreté onirique, fantasmatique, sexuelle (y compris masturbatoire), passionnelle, imaginative, idéatoire, décisionnelle... et les sentiments d'insatisfaction chronique, d'insécurité, de manque d'estime de soi, d'autodépréciation et de culpabilité. Au point de vue transgénétique, le couple dépendance-manque tend à faire bloc avec les deux autres couples dans le sens, d'une part, de dépendance-contrôle et, d'autre part, de manque-perte de contrôle-absence de pénis, c'est-à-dire globalement dans le sens de la castration entraînant un sentiment de fragilité, voire de nullité et de honte.
   Une structuration névrotique du couple dépendance-manque peut favoriser le développement d'un syndrome d'abandon caractérisé par la triade : insécurité fondamentale, angoisse autodépréciative et agressivité vorace ; ce syndrome peut à son tour servir de tremplin à la dépression comme aux névroses toxicomaniaques. Un autre destin pathologique de ce couple est la prédisposition à la conversion hystérique dans laquelle la transposition somatique du conflit psychique reconduit en fait les désirs inconscients et leur réalisation problématique à la zone corporelle d'où les besoins ontogénétiques et leur satisfaction avaient été intériorisés.
2. Concernant le contrôle-perte de contrôle, la relation mère-enfant (adolescent) constitue une entité sphinctérienne fermée dans laquelle l'enfant-adolescent est contrôlé de manière compulsionnelle et sadomasochiste. Cette entité sphinctérienne tend à s'auto-entretenir par feed-back positif au dépend d'une mère rigide en régression cloacale. L'enfant-adolescent développe peu à peu une rigidité des deux pôles et un système de défenses extrêmement puissant pour tenter de les circonscrire par isolation ou de les nier par annulation rétroactive. Il peut même aller jusqu'à érotiser le contrôle et la perte de contrôle qui deviennent sources de plaisir sexuel, d'orgasme ou d'extase. Ainsi en arrive-t-il à un contrôle extrême ou à une négation radicale de ses ouvertures corporelles (y compris sensorielles), de ses fonctions physiologiques, de son corps entier dans ses expressions affectives, agressives et sexuelles, de son activité, de son environnement et de ses relations. En même temps, le passage d'un pôle à l'autre se fait brutalement, par impulsions inattendues, mais il peut aussi se trouver dans un état de tétanie ou de fibrillation, piégé entre la nécessité irrépressible de contrôler et la peur panique de perdre le contrôle : c'est l'obsession, le doute angoissant, l'inhibition psychomotrice et son échappement par la compulsion à la répétition. Au point de vue transgénétique, le couple d'opposés a tendance à étendre son contrôle sur la dépendance-manque et à amalgamer son pôle perte de contrôle au manque et à l'absence de pénis, les faisant confluer ainsi dans la castration.

Dans ce tableau, on aura reconnu les principaux signes cliniques de l'anorexie et de la boulimie. De son côté, en effet, l'anorexie se caractérise par :

1. 1. un refus volontaire et contrôlé de manger, de s'alimenter ; la fonction nutritive de l'alimentation est annulée même si, paradoxalement, la nourriture et le corps deviennent le seul pôle d'intérêt psychosexuel ; la perte d'appétit est très rare et la sensation de faim contrôlée est érotisée jusqu'à devenir orgasmique ; les éventuels accès boulimiques sont annulés rétroactivement par vomissements ou autres types d'évacuation.
   2. Un refus de maintenir un poids corporel au-dessus du poids minimum normal ; ce refus est lié à la peur obsédante de grossir et à une anosognosie, c'est-à-dire à une négation du caractère pathologique de la maigreur ; l'image corporelle profondément perturbée peut être érotisée même en cas de cachexie.
   3. Une aménorrhée qui est souvent le premier signe de la maladie et accompagne un trouble global de l'identité sexuelle, un refus plus ou moins camouflé et érotisé de la féminité adulte et du désir de procréer.

Pour ce qui regarde la boulimie, la psychobiopathogénie de fond est identique ; on retrouve :

1. 1. une négation de la fonction nutritive de l'alimentation et un contrôle rigoureux de la nourriture en dehors des crises boulimiques qui sont vécues comme des pertes de contrôle compulsionnelles, solitaires, ritualisées, à caractère orgiaque et destructeur, entraînant de la panique, un sentiment de dégoût, de honte, de culpabilité, de désespoir... d'où la nécessité de les annuler par des vomissements qui apportent un soulagement passager et même une jouissance sexuelle.
   2. Un contrôle drastique du poids corporel et la peur obsédante de grossir d'où, à part les vomissements, des jeûnes ou des diètes sévères, des exercices physiques intensifs... etc.
   3. Une aménorrhée ou des irrégularités du cycle menstruel accompagnant un trouble global de l'identité sexuelle caractérisé par un refus de la féminité adulte et un goût pour l'androgynie.

Enfin, à propos de la structuration névrotique systématisée du couple contrôle-perte de contrôle, on comprend avec ce qui précède qu'elle puisse conduire à la névrose obsessionnelle ou à l'une de ses variantes mineures comme la névrose de caractère. Dans le cas particulier où l'isolation de la perte de contrôle exacerbée faillirait, la pathologie s'orienterait plutôt du côté de la névrose phobique, de comportements maniaques ou maniaco-dépressifs.

3. Concernant le pénis-absence de pénis, la relation mère-enfant (adolescent) constitue une entité phallique fermée. Le mot phallique signifie et traduit à la lettre (et non seulement symboliquement) l'état de fait psychobiologique que vit l'enfant et sa mère pendant toute la période utéro-infantile et qui tend à s'auto-entretenir par feed-back positif : être-ne pas être le pénis recoupant avoir-ne pas avoir un pénis. Car, d'une part, l'enfant est le pénis de la mère : il a été désiré et conçu comme tel, il se développe dans le pénis interne de la mère que constitue l'utérus, il est mis au monde comme un pénis, il commence son développement infantile en totale fusion pénienne avec elle et il le termine dans et par le désir oedipien d'inceste. C'est ce que j'appelle la « théorie pénienne », le mot théorie ayant le même sens que celui employé par Freud dans les « théories sexuelles infantiles ». Mais, d'autre part, la mère n'a pas de pénis ; le vécu répétitif d'absence de pénis chez la mère, que j'appelle « castration primaire », constitue un traumatisme profond car l'équation est simple et directe : si ma mère n'a pas de pénis, je n'existe pas ; équation existentielle signant l'injustice fondamentale, l'insécurité totale, la non-reconnaissance et la non-appartenance absolues, l'irrémédiable impossibilité du nécessaire pouvoir, tous synonymes de castration et, en définitive, de mort. La menace, l'angoisse et la peur de la castration constituent le principal noyau inconscient de l'anorexie et de la boulimie. Ce noyau a une incidence directe sur le développement de l'identité sexuelle et, au moment de la génitalisation, il se manifeste par : un refus de la féminité (des formes féminines, des règles, de la grossesse, du statut psychobiologique de femme mature), la peur-honte-dégoût de la sexualité (en particulier de la pénétration et, à des degrés divers, de la masturbation), un pseudo-idéal de pureté et de perfection morale. La peur et l'inhibition du désir sexuel peut déboucher sur une véritable anorexie génitale, fantasmatique et relationnelle.

En raccourci : l'anorexie et la boulimie sont des syndromes transgénétiques s'inscrivant dans une névrose mixte où la nourriture est le prétexte oral servant à exprimer, à l'aide de la mécanique anale, une conflictualité nucléaire de nature phallique.

Du couple pénis-absence de pénis, de sa plasticité bipolaire et de son articulation transgénétique aux deux autres couples, dépend l'issue névrotique du syndrome anorexique et boulimique. Si le couple pénis-absence de pénis a une ontogenèse relativement peu conflictuelle permettant un Œdipe-castration ouvert sur des relations d'objet adolescentielles globalement gratifiantes, il peut améliorer le destin névrotique des couples d'opposés antécédents et abolir presque certainement le risque de psychotisation. Dans le cas d'une conflictualité intense ou d'une rigidité du couple pénis-absence de pénis conduisant à un Œdipe-castration bloqué jusque dans les relations d'objets substitutives de l'adolescence, la structure névrotique dépendra de la prévalence pathologique de l'un ou l'autre des couples d'opposés antécédents.

On s'en rend compte, l'anorexie et la boulimie sont des syndromes névrotiques plus complexes qu'il peut en paraître. Leur évolution est souvent spontanément résolutive du point de vue des symptômes spécifiquement alimentaires même si leur chronicisation sous une forme masquée n'est pas rare. Mais le fond névrotique demeure, avec ses mouvances plus ou moins problématiques et surtout avec le risque de transmission souvent inconsciente de l'une ou l'autre facette à la progéniture. Aussi, quand les conditions le permettent, une psychanalyse en longues séances est l'indication optimale du fait de sa technique à la fois souple, intense et humaine : 1) la continuité et la profondeur associative qu'assurent des séances quotidiennes de trois heures rendent possible l'assouplissement des couples d'opposés à partir de leur base nucléaire et sans intervenir frontalement sur la symptomatologie comportementale, ce qui évite le déplacement de symptômes et la stase de l'angoisse comme de la culpabilité ; 2) la séparation de l'analysé d'avec son milieu familial pendant le travail analytique rompt le « collage » à la mère et son feed-back positif ambivalent et sadomasochiste ; 3) l'étude minutieuse des photographies permet de constater et d'analyser sur le vif la relation mère-enfant (adolescent) et famille-enfant (adolescent), la structuration progressivement conflictuelle des couples d'opposés et l'évolution de l'identité psychocorporelle ; 4) les repas en commun le soir, au restaurant, humanisent le transfert et situent les répétitions qu'ils peuvent susciter dans un contexte ouvert sur leur élaboration ultérieure en séance et donc sur une résolution plus physiologique de la névrose.